Egenanmälan

Förnamn

Efternamn

Ålder

Telefonnummer (skrivs utan mellanslag och bindestreck)

Emejl

Tidigare och nuvarande sjukdomar

Nuvarande läkemedel

Besöksorsak

Success

Din egenremiss har skickats iväg!

Error

Något gick fel. Dubbelkolla att angiven information är korrekt.

Informationen kommer att lagras i syfte av att hantera uppgifterna inför kontakt med neurolog. Genom att skicka in dina uppgifter godkänner du att din information sparas.